初诊治疗方案不同的2型糖尿病患者5年后的疗效评

胰岛素强化治疗将42例初诊2型糖尿病分为胰岛素强化治疗组(22例)和普通治疗组(20例)，5年后对两组患者用药及相关情况进行评估。结果 5年后胰岛素强化治疗组血糖达标及并发症控制均优于普通治疗组，糖化血红蛋白≥8.6%者再次进行胰岛素强化治疗其剂量小于普通治疗组。结论 早期胰岛素强化治疗有利于控制血糖，同时可阻止并发症发生。

【关键词】  初诊治疗方案;2型糖尿病;5年后评估

为探讨早期胰岛素强化治疗后若干年疗效能否被保持，我们对本院42例糖尿病进行追踪观察。

1 对象和方法

1.1 对象 2003～2004年在我院初诊初治的2型糖尿病(符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准) 42例，其空腹血糖(FPG)>10 mmol/l，糖化血红蛋白(HbA1c) ≥8.6%。根据是否采用胰岛素强化治疗将其分为胰岛素强化治疗组(22例)和普通治疗组(20例)。强化治疗组年龄52.8±6.2岁;男12例，女10例;FPG 11.90±0.87 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)21.11±0.84 mmol/L，HbA1c10.93±2.57%，体重指数(BMI)24.73±2.44 kg/m2。普通治疗组年龄60±11.2 岁;男10例，女10例;　FPG11.57±2.67 mmol/L，2 h PG19.62±1.98 mmol/L，HbA1c 9.63±0.54%，BMI 23.87±3.20 kg/m2。两组年龄、性别、FPG、2 h PG、HbA 1c无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 胰岛素强化治疗为多次皮下注射胰岛素或胰岛素泵持续皮下输注。多次皮下注射胰岛素通常为1～3个月;胰岛素泵持续皮下输注为其3～7 d后改为多次皮下注射胰岛素1～3个月。两法使FPG≤7 mmol/l，2 h PG≤9 mmol/l，以后采用预混胰岛素或口服药治疗或停止用药，门诊随诊。

普通治疗组采用预混胰岛素和/或口服药(促泌剂配伍二甲双胍或阿卡波糖)治疗2～3个月，尽量使FPG≤7 mmol/l，2 h PG≤9 mmol/l，以后定期门诊随诊。

5年后对2组糖尿病患者进行降糖疗效横断面观察，并再次对其中HbA1c≥8.6%的患者进行强化降糖治疗。具体治疗方法为晚餐前加用门冬胰岛素30针一次;若中餐后2 h血糖明显升高，可以考虑早餐前追加一次门冬胰岛素30针注射;若反复中餐后2 h血糖不易控制，可在中餐前第三次注射门冬胰岛素30针。若增加门冬胰岛素30针剂量仍不能改善餐后血糖，可加用阿卡波糖(25 mg为一个药量)治疗。

1.3 观察指标 观察2组5年来的血糖情况，了解有无低血糖发生;比较一部分患者再次进行降糖治疗的剂量。

1.4 统计学处理 计量资料用x±s表示，计数资料用率表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 胰岛素强化治疗组和普通治疗组5年后HbA1c及并发症的比较 强化治疗组HbA1c<6.5%、<7.0%、<8.6%的患者比例高于普通治疗组，HbA1c≥8.6%的患者比例低于普通治疗组。见表1。　表1 2组糖尿病患者5年后不同HbA1c水平的比较5年后，强化治疗组HbA1c<7.0%的患者约占32%。该组患者大血管、微血管并发症的发生率为10%。强化治疗期间虽然曾有4例发生明显的低血糖，但无昏迷。

普通治疗组HbA1c<7.0%的患者有3例(15%)，明显低于强化治疗组，而HbA1c>7.0%的患者有17例(85%)，明显高于强化治疗组。5年后，该组患者新发大血管、微血管并发症的发生率为20%。

2.2 胰岛素使用剂量的比较 5年后观察起初血糖连续2 d达标时的胰岛素剂量，结果显示HbA1c≥8.6%时，曾进行胰岛素强化治疗的患者FPG、HbA1c值低于初诊普通治疗组，门冬胰岛素30针用量少于普通治疗组，差异有显著性意义(P<0.01)。见表2。表2 5年后当HbA1c≥8.6%时2组的比较

3 讨论

糖尿病患病率在我国呈不断上升趋势。2003年调查表明HbA1c≥6.5%的2型糖尿病患者比例达74%。 HbA1c不达标的重要原因是传统的阶梯治疗过程中，单药向联合治疗转换和胰岛素使用时机延迟所致，导致患者在胰岛素治疗前累积HbA1c>7.0%的时间常为10年，从而增加了各种并发症的发生风险。2007年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南指出，为尽早和尽可能使血糖达标，应早用药、早联合和早用基础胰岛素治疗。同时指出，为恢复β细胞功能，应尽早启用胰岛素治疗[1]。

T2DM是一个不断进展的疾病[2]。强化血糖控制对糖尿病患者病情及并发症控制的益处[3]众所周知。国内纪立农等[4]研究显示，对于新诊断的2型糖尿病患者，无论使用持续胰岛素泵输注还是一日多次注射，短期胰岛素强化治疗均可使大部分患者获得一定时间的病情缓解期(1年缓解率：胰岛素泵47.1%，多次注射43.8%)。多数患者的胰岛素分泌第一时相得到不同程度的恢复，胰岛素抵抗得到改善。翁建平[5]阐述胰岛β细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是像我们原先认为的已经“死亡”，而是“休眠”;尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒”被抑制的β细胞功能，而且这种逆转存在于2型糖尿病早期，阶梯式治疗方式常常错过了逆转糖尿病β细胞功能不全的机会。早期、全面、良好的代谢控制可通过影响“代谢记忆”，从而改变糖尿病并发症的自然病程。而且胰岛素早期强化治疗抑制了由炎症、糖毒性、脂毒性所致的毒性效应，从而具有持久益处。

本研究显示，胰岛素强化治疗组5年后的血糖总体情况优于普通治疗组，这可能与早期强化治疗控制血糖更完美、β细胞功能修复更彻底有关，故考虑一部分血糖较差的患者有必要再次进行胰岛素强化治疗。

近年来，李焱等[6]的研究显示，门冬胰岛素30针三餐前的强化治疗方案在短期临床疗效和安全性方面与三餐前门冬胰岛素针加临睡前甘精胰岛素针、三餐前人短效胰岛素R加临睡前人中效胰岛素N相比，结果没有明显差异。门冬胰岛素30针同时提供餐后血糖及空腹血糖的控制，实现糖化血红蛋白达标[7]。本研究显示5年后，当HbA1c≥8强化治疗者其FPG、HbA1c值低于普通治疗组，门冬胰岛素30针用量少于普通治疗组，差异有显著性意义(P<0.05)。这提示即使血糖水平高，强化治疗组的胰岛功能可能优于普通治疗组。

研究还显示，强化治疗组慢性并发症的发生率明显低于普通治疗组。UKPDS研究组[2]指出早期胰岛素强化治疗对患者终生有益，通过严格降糖还可以延缓并发症的发生和发展，本文的研究结论与之一致。

尽管初诊初治的患者经济水平、文化背景和依从性不同，但由于初诊采用胰岛素强化治疗，5年后的血糖控制水平和相关并发症发病率均较低，故我们医务人员仍应大力倡导早期胰岛素强化治疗，让患者和家属认识其重要性并深受其益。